Kelan etuuskäsittelijä

KELA

VAATIVA LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS 19.3.2024

Etuusohjetta käytetään apuna Kelan etuuksien valmistelu- ja ratkaisutyössä. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohje julkaistaan Kelan intranetissä verkkosivuina ja pdf-muodossa sekä Kela.fi-sivuilla pdf-muodossa. Tämä on Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen etuusohje, joka ohjaa Kelan valmistelu- ja ratkaisutyötä ja lisää sidosryhmien tuntemusta Kelan vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Asiakkaalla on oikeus järjestämisvelvollisuuden mukaiseen kuntoutukseen, kun laissa mainitut edellytykset täyttyvät. Kela maksaa kuntoutuksesta aiheutuvat tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset

Asiakkaan kokonaistilanne

Kela selvittää asiakkaan kokonaistilanteen ratkaisutyön mallin mukaisesti, kun etuuskäsittelijä

  • käsittelee asiakkaan kuntoutushakemuksen
  • osallistuu asiakkaan kokonaistilanteen ja kuntoutustarpeen selvittämiseen muussa yhteydessä.

Kuntoutuksen ratkaisutyössä etuuskäsittelijä

  • tarkastelee asiakkaan kokonaistilannetta laaja-alaisesti
  • selvittää asiakkaasta Kelassa saatavilla olevat tiedot

Saatavilla oleva tieto

  • muut Kelan myöntämät etuudet, näiden asiakirjat sekä asiantuntijalääkärin arviot ja asiantuntijalausunnot
  • mahdolliset kuntoutuspalautteet
  • aiemmat kuntoutuspäätökset, muutoksenhakuasiat ja sairauspäivärahakaudet
  • yhteydenotot ja viestit
  • vammaisetuuden, sairauspäivärahan, työkyvyttömyyseläkkeen ja kuntoutusasioiden kommentit
  • asiakasmuistioon ja kommentteihin kirjatut asiat
  • asiakkaan toimittamat lisäselvitykset
  • arvioi lisätiedon tarvetta ja tarvittaessa kysyy lisätietoa asiakkaalta itseltään tai muulta tarpeelliselta taholta (esim. hoitava taho, työeläkelaitos, tapaturmavakuutuslaitos)
  • valmistautuu tarvittaessa kuntoutushaastatteluun kokoamalla asiat, joista hän keskustelee asiakkaan kanssa, huomioi mahdollisen oikeuden muuhun etuuteen ja konsultoi tarvittaessa muun etuuden etuuskäsittelijää.

Etuuskäsittelijä huolehtii tiedonkulusta ja kirjaa tarpeelliset tiedot. Lue lisää prosessiohjeesta kohdasta Asiakkaan kokonaistilanteeseen tutustuminen Katso esimerkki ICF, suoriutuminen ja osallistuminen

ICF-luokituksen viitekehys

Etuuskäsittelijä arvioi asiakkaan suoriutumisen ja osallistumisen rajoitteiden ICF-luokituksen viitekehyksen mukaisesti (International Classification of Functioning, Disability and Health). ICF on WHO:n luokitusperheeseen kuuluva kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus, jonka avulla voidaan kuvata, miten asiakkaan sairauden ja tai vamman vaikutukset näkyvät hänen elämässään. ICF kuvaa toimintakykyä moniulotteisesti biopsykososiaalisesta kokonaisvaltaisesta näkökulmasta.

ICF-luokituksen osa-alueiden avulla on mahdollista tarkastella asiakkaan toimintakykyä kokonaisvaltaisesti,

ICF

  • avaa toimintakyvyn käsitteen laajasti
  • yhdenmukaistaa eri ammattiryhmien kieltä
  • tarjoaa tieteellisen perustan toiminnallisen terveydentilan ymmärtämiselle ja tutkimiselle
  • mahdollistaa tietojen vertailun toimintakyvyn rakenteisessa kuvaamisessa asiakastyössä ja sähköisissä tietojärjestelmissä.

Ruumiin/kehon toiminnot ja rakenteet

ICF-viitekehyksessä ruumiin/kehon toiminnot on jaettu pääluokkiin.

”Kehon toiminnoissa ja rakenteissa on kahdeksan toisiaan vastaavaa pääluokkaa, jotka kuvaavat elinjärjestelmien fysiologisia ja psykologisia toimintoja tai kehon/ruumiin anatomisia osia.

Kehon toiminnot (suluissa esimerkkejä):

  1. Mielentoiminnot (vireystila, motivaatio, temperamentti, masentuneisuus, ahdistuneisuus, psykoottisuus, itsetuhoisuus, tarkkaavaisuus, tunteiden säätely, oppiminen, kehitysvammaisuus)
  2. Aistitoiminnot ja kipu
  3. Ääni- ja puhetoiminnot (puheen sujuvuus- ja rytmitoiminnot)

Suoritukset ja osallistuminen

Suorituksissa ja osallistumisessa on yhdeksän pääluokkaa, jotka kattavat kaikki elämän alueet. Nämä pääluokat ovat (suluissa esimerkkejä)

  1. Oppiminen ja tiedon soveltaminen (oppiminen tai tukitoimien tarve, nettipankin käytön osaaminen)
  2. Kommunikointi (asian ilmaiseminen, puhutun ja kirjoitetun viestin ymmärtäminen)
  3. Liikkuminen (mikä on kävelymatka, itsenäinen kelaaminen pyörätuolilla, rapuissa liikkuminen esineiden nostaminen lattialta jne.)
  4. Yleisluontoiset tehtävät ja vaateet (suoriutuminen henkilökohtaisista ja kodinhoidollisista toimista, ja miten säännöllistä avun tai ohjauksen tarve ilmenee)
  5. Itsestä huolehtiminen (pukeutuminen, riisuuntuminen, peseytyminen, syöminen itsenäisesti)
  6. Kotielämä (siivoaminen, ruuanlaitto, ostosten ja asioiden hoitaminen)
  7. Henkilöiden välinen vuorovaikutus ja ihmissuhteet (asianmukainen muiden ihmisten huomioiminen, tunteiden hallinta vuorovaikutuksessa, ystävyyssuhteiden solmiminen)
  8. Keskeiset elämänalueet (selviytyminen itselle merkityksellisissä elämäntilanteissa/ rooleissa esim. vanhempana, työssä, opinnoissa jne.)
  9. Yhteisöllinen, sosiaalinen ja kansalaiselämä (harrastaminen itselle merkityksellisissä harrasteissa, yhteiskunnallisesti aktiivisena oleminen)

Esimerkiksi tasapaino on ruumiin ja kehon toimintaa, mutta huoneesta toiseen kävely on suoriutumista.

Etuuskäsittelijä tarkastelee huolella, ovatko rajoitteet kehon toimintojen vai suoriutumisen ja osallistumisen osa-alueella. Oireet kuuluvat pääsääntöisesti toiminnot ja rakenteet osa-alueeseen, ja niiden erottaminen suoriutumisen ja osallistumisen kategoriasta on tärkeää.

Kun etuuskäsittelijä arvioi asiakkaan toimintakykyä, hän ottaa huomioon asiakkaan oman toimintaympäristön: onko henkilö työssä, koulussa, päiväkodissa vai kotona.

Vaatimukset suoriutumiselle ja osallistumiselle vaihtelevat henkilön iän, elinympäristön ja tehtävien mukaisesti.

Huomaa, että työssä olevan henkilön suoriutumisen ja osallistumisen vaatimukset ovat usein erilaisia kuin eläkkeellä olevalla henkilöllä. Eläkkeellä oleva henkilö voi esimerkiksi tauottaa kotiaskareiden tekoa ja muita toimintoja vointinsa mukaan, kun taas työelämässä olevan tulisi pystyä selviytymään hänelle määrätyistä työtehtävistä päivittäin. Asiakkaan sairaustilanne ja muu kokonaistilanne huomioiden työssäkäyvällä saattaa tällöin syntyä huomattavia vaikeuksia suoriutumisessa ja osallistumisessa. Kun arvioit lapsen toimintakykyä, vertaa sitä saman ikäisen terveen lapsen toimintakykyyn.

ICF -luokituksessa huomioidaan myös yksilö- ja ympäristötekijät. Yksilötekijöitä ovat mm. asiakkaan ikä, sukupuoli, sosiaalinen asema ja elämänkokemus tai hänen motivaationsa kuntoutukseen. Ympäristötekijöitä voivat olla esimerkiksi asiakkaan asumisolosuhteet tai lähipiirin tuki tai sen puuttuminen tai apuvälineet.

Jos etuuskäsittelijä havaitsee, että asiakkaalla on useita tai suuria ongelmia terveydessä, elämänhallinnassa tai toimeentulossa, etuuskäsittelijä keskustelee kuntoutuksen ratkaisukeskuksen sovitun asiantuntijan kanssa asiakkaan ohjaamisesta moniammatilliseen palveluun.

Kenelle myönnetään?

Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakas on alle 65-vuotias, jolla on oikeus Kelan etuuksiin. Hän ei ole laitoshoidossa ja lisäksi hänellä on

  • asianmukaisesti tutkittu ja diagnosoitu sairaus tai vamma, joka aiheuttaa
    • huomattavan suoritus- ja osallistumisrajoitteen kotona, opiskelussa, työelämässä, tai muissa elämäntilanteissa julkisen laitoshoidon ulkopuolella
    • vähintään vuoden kestävän kuntoutustarpeen
  • julkisen terveydenhuollon laatima kuntoutussuunnitelma
    • perusteltu tarve kuntoutukseen
    • välitön sairaanhoito toteutunut

Terveydenhuollon asiakkaalle suositteleman kuntoutuksen tulee olla perustellusti tarpeen mahdollistamaan asiakkaan suoriutumista ja osallistumista. Jos asiakkaan kuntoutustavoitteet ovat hoidollisia, kuntoutuksen järjestämisvastuu on terveydenhuollolla.

Lue lisää prosessiohjeesta kohdasta Arvioi asiakkaan oikeutta vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen

Etuuskäsittelijä huomioi, että vaativa lääkinnällinen kuntoutus

  • on asiakkaan aktiivista toimintaa ja hänelle merkityksellistä
  • ei ole pelkästään hoitoa tai hoidollista terapiaa
  • ei liity suoraan sairaanhoitoon. Katso esimerkki Aktiivisen terapian rinnalla hoidollisen terapian tarve

Tavoite

Kun asiakkaalla syntyy oikeus vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen, Kelalla on lakiin perustuva velvollisuus järjestää perustellusti tarpeen oleva lääkinnällinen kuntoutus. Kuntoutus on aina tavoitteellista toimintaa.

Kuntoutuksen järjestämisen lisäksi Kela voi maksaa kuntoutuksen ajalta Kelan kuntoutuslaissa säädetyin edellytyksin kuntoutusrahaa, jonka tavoitteena on toimeentulon turvaaminen kuntoutuksen ajalta.

Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tavoitteena on

  • mahdollistaa asiakkaan suoriutumista ja osallistumista arjen toiminnoista
  • muokata asiakkaan arjen ympäristöä toimijuutta tukevaksi.

Tavoitteet ovat asiakkaalle

  • yksilöllisiä ja merkityksellisiä
  • konkreettisia ja mahdollisia saavuttaa
  • aikataulutettavia.

Tavoitteet voidaan laatia ensin osatavoitteiksi, joilla voidaan edistää päätavoitteiden saavuttamista.

Palveluntuottaja kirjaa tavoitteet yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa Omat tavoitteeni –lomakkeelle.

Palveluntuottaja lähettää valmiin Omat tavoitteeni -lomakkeen (GAS-menetelmä) Kelaan kuntoutuspalautteen liitteenä.

Etuuskäsittelijä arvioi

  • kuntoutuksen vaikuttavuutta kuntoutuspalautteen perusteella
  • kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista
  • tarpeelliset jatkotoimenpiteet. Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta ei voida järjestää pelkästään hoidollisin tavoittein.

Välitön sairaanhoito

Vastuu asiakkaan välittömästä sairaanhoidosta ja siihen liittyvästä kuntoutuksesta kuuluu julkiselle terveydenhuollolle.

Välittömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan

  • asianmukaista sairauden tutkimusta ja diagnosointia
  • selkeää hoitovastuun ottamista
  • hyvän hoitokäytännön mukaisen suunnitelmallisen hoidon ja kuntoutuksen toteuttamista siten, että tilanne vakiintuu hoidollisesti.

Välitön sairaanhoito ei siis ole pelkästään sairauden akuuttihoitoa.

Uusi asiakkuus

Asiakas voi siirtyä Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisen vastuulle, kun

  • asiakkaan välitön sairaanhoito on toteutunut
    • kuntoutus voidaan suunnitella tavoitteellisesti vähintään vuodeksi eteenpäin
  • asiakas täyttää Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisen edellytykset
  • asiakkaan asianmukainen hoitosuhde ja seuranta kuntoutuksen ajalle on sovittu.

Tavoitteena on, että myöntöedellytysten täyttyessä Kela voi viivytyksettä järjestää kuntoutuksen.

Asiakkaalla on voimassa oleva kuntoutuspäätös

Kun asiakkaalla on jo voimassa oleva kuntoutuspäätös,

  • mahdolliseen sairaanhoidolliseen toimenpiteeseen liittyvä välitön kuntoutus on terveydenhuollon vastuulla
  • asiakkaan tilanteen vakiinnuttua ja asiakkaan kotiuduttua kuntoutus voi jatkua Kelan järjestämänä.
  • kuntoutus voi tarvittaessa jatkua tehostettuna.
    • Jos tässä yhteydessä terveydenhuolto tarkistaa kuntoutussuunnitelmaa ja suosittelee jo myönnetyn kuntoutuksen lisäksi uutta terapiaa, voidaan suoriutumisen ja osallistumisen kannalta perustellusti tarpeellinen terapia myöntää. Tarve uudelle terapialle voi olla kestoltaan alle vuoden.

Terapeutti voi tehdä verkostokäynnin asiakkaan kotiutumispäivänä hoitavan tahon yksikköön jatkokuntoutusohjeiden saamiseksi.

Etuuskäsittelijä arvioi asiakkaan kokonaistilanteen kotiutumisen jälkeen. Jos asiakkaan tilanne on muuttunut hoidolliseksi, on arvioitava

  • onko toimintakyvyn palautumista odotettavissa ja
  • ovatko suoriutumisen ja osallistumisen tavoitteet saavutettavissa.

Jos asiakkaan suoriutumista ja osallistumista voidaan mahdollistaa lääkinnällisen kuntoutuksen keinoin, voi kuntoutus jatkua Kelan järjestämänä. Jos kuntoutusvastuu siirtyy terveydenhuollolle, lue Hyvinvointialueen järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus.

Hyvinvointialueen järjestämä lääkinnällinen kuntoutus

Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on hyvinvointialueella, jos kuntoutus ei kuulu Kelan tai erityislainsäädännön perusteella muun tahon järjestettäväksi. Hyvinvointialue huolehtii siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve hyvinvointialueella edellyttää.

 ONKO HYVINVOINTIALUE ENSISIJAINEN LÄÄKINNÄLLISEN KUNTOUTUKSEN JÄRJESTÄJÄ?

Hyvinvointialueen on järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu eivät ole selkeästi osoitettavissa. Jos järjestämis- ja kustannusvastuu kuuluvat kuitenkin Kelalle, on sen suoritettava hyvinvointialueelle takautuvasti kuntoutuksen järjestämisestä aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset.  Ne korvataan siitä alkaen, kun kuntoutus on päätöksessä myönnetty ja siihen saakka, kun Kela on ratkaissut hakemuksen ja katsonut olevansa vastuussa kuntoutuksen järjestämisestä.

Hyvinvointialue vastaa lisäksi kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä tarvittaessa nimeää potilaalle kuntoutuksen yhdyshenkilön. Lisätietoja hyvinvointialueiden järjestämästä lääkinnällisestä kuntoutuksesta saa terveyskeskuksista ja sairaaloista.

Vastaa

Vieritä ylös